尖端科技軍事雜誌社

在之前的文章提到的法國陸軍醫療系統劃分了包括外籍兵團 (或者大家近期比較討論火熱的外籍傭兵？？？) 在內的戰傷救援的等級區分，這期內容則是根據作者親身經歷之下對所學內容在不同級別之下的介紹。（上次內容可以查閱https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=101223431651158&id=100052905033100）

圖/文：不死鳥馬爾科（https://www.facebook.com/marco.pheonix.587）

 

在作者已經所經歷的各級訓練中有：

1.步兵訓時期經歷的SC1（一級戰傷救護）

2.去Combat Medic訓練之前必須要學的民間救護PSE1 PSE2（類似與美國體系中的EMT訓練）

3.正式學習戰傷救護成為Combat Medic為期4月的Stage Auxsan

4.只有作為Combat Medic才有機會學習的SC2（二級戰傷救護，更進階的戰傷救護）

 

SC1 (savuetage de combat niveau 1):

作為最基礎的戰傷救護提供給在最前線的士兵基本的醫護意識和少部分的醫療物資的使用方法，這個體系相比與美國體系相對雞肋。

 

 為期僅僅一天的訓練把戰傷醫護分為了SAFE MARA系統： 

Stop the burning process:這是作戰單位在交火中的基本意識，只有在壓制住敵人火力的狀況下才有可能創造將傷員拖下火線的機會。

Access the scene:對周圍狀況的正確意識才能做出正確決策，比如地理環境在野外或是城市，有建築物作為掩護或者有步兵甲車支援？

Free of the danger of you:將傷員和剩下的作戰人員扯出紅區（熱區），把增加傷員的機會盡可能降低。

Evaluation:檢查傷員的狀況，做最基礎的救護，幫助傷員撐到醫護兵過來支援。

Massive bleeding control:對大量失血的控制，在SC1這個階段能做的幾乎只有正確的使用止血帶，在法國系統裡面甚至沒有提供quick clot還有chest seal。

Airways:確認傷員還有呼吸，然後回報給上級。

Respiration:這個階段可以紀錄下傷員的呼吸頻率，以及使用法國陽春版Chest Seal塑膠紙加膠帶來處理胸口重擔帶來的問題。

Analgesic:使用嗎啡來減輕傷患痛楚，但是SC1階段並不了解morphine使用的條件，所有有殺死病患的風險存在。

 

PSE1 PSE2(Premier Secours En Equipe Niveau 1 Niveau 2):

在這個訓練中，需要學習各種民間的救護技巧，有趣的是這個系統和戰傷救護機會就是南轅北轍。而這個訓練的目的則是學習救護員思考就人的模式，以及塞選哪些人可以在壓力和痛楚下面依舊能後思路清晰的給予救護，如果沒有通過這個訓練，則無法去參加combat medic訓練。

此訓練中救援模式分為：Respiratory+Circulatory+Neurology三大生命體徵的維持和復甦，有趣的一點在民間不可以直接使用止血帶，而已經做了SC1訓練的士兵來說是一種很新的觀念。很多士兵都停留在這個階段就失去繼續進步的資格，而通過的獲得成為Combat Medic的資格。

 

Stage Auxsan(Auxiliaire Sanitaire):

正式的醫護兵訓練，需要在巴黎消防局實習；學習解剖學，生物學，運動學等只是學科；在之後再去陸軍醫院實習；最後在經過專業的SAFE MARCHE RYAN系統的學習和考核（美式SAFE MARCH PAWS）之後成為一個合格的醫療兵，細節可參照作者舊文：

S= stop the burning process，顧名思義就是要用火力掩護將敵人壓制起來，這樣才會給傷者提供一個可以撤離的空間。在這個步驟中，戰鬥醫療兵不會衝到最前線，因為醫療兵如果倒下對一個戰鬥排來說會變得非常麻煩。而傷者如果在能力允許下最好自己用止血帶先止住失血的部位，為自己增加成村的機率。

A=assess the sscene, 在壓制住敵方活力後就要開始判斷現場的狀況。比如周圍是否有遮蔽物，同袍在pick and run撤出傷員的同時是否需要煙霧彈的掩護等等。這一步對撤離傷員的時機來說十分重要，如果時機不恰當反而會造成更多的傷亡。

F=free of danger for you, 這一步則是上面提到的把傷員從hot zone轉移到warm zone的過程。因此說成free of danger for us來得更加貼切，因為轉移到warm zone之後的工作就進入到了戰鬥醫療兵和傷員的世界中了。因此在救援的同時，需要同袍在周圍警戒。

E=evaluation, 在正式開始施行救援前，醫療兵需要正確的判斷出傷者的問題是什麼。傷口的位置，嚴重程度，傷員的狀態等等。這樣醫療兵才可以在最理想的條件下做出救援，因此對民間EMT的學習和消防員的共同工作是用來培養大腦對不同狀況做出反應的重要學習環節。

M=massive bleeding control, 在戰場急救中最致命的傷害就是由失血造成的，所以控制大量失血則成為了戰場急救最優先的環節。這也是為什麽在在stop the burning process中需要要求傷者盡可能的自己阻止大量失血，從而增加生存機率。然而戰場中的傷口往往不會簡單，止血帶只能在四肢失血時提供幫助。而在肢體連結處或者胸腹部甚至內臟出血則需要醫療兵在短時間內做出合適的救援，光是這一部分就可以另外寫一篇短文了。簡短的說這部分由控制即視的失血，不可視的失血，以及寬關節的損傷組成。

A=air way, 在控制住大量失血之後，氧氣的供給就成為了第二個關鍵。大腦在缺氧後8分鐘就會腦死亡，因此確保空氣能夠順利被吸入體內就變得格外重要。但首先要確定的是傷者的頸椎沒有受傷，不然需要先固定頭部的移動。之後則是打開傷者嘴巴，用聽呼吸聲＋看胸腔的移動＋感受到有氣體出來的原則確認傷者是否有呼吸，如果沒有呼吸則需要取出口中的異物或者用喉管或者鼻管來確保呼吸道通暢。值得注意的是戰場上是不會做CPR的，這也是和民間急救非常大的不同。因為一旦開始做CPR就必須等到傷者恢復自主呼吸能力或者有其他人接手才可以停止，而這樣的做法在戰場上非常浪費醫療資源。

因此如果遇到心肺功能停止的傷者，通常都會開放其空氣進入的路線後把傷者拜訪到肚子超像地面的姿勢就要離開去救下一個傷者。之後的一步則是回報9 lines給排長，讓他知道醫療支援上需要的援助有哪些。

依次為L3：有多少傷者，並且傷者的嚴重程度。L4：需要的高階醫療人員或者器材的支援。L5：轉移傷患是在直升機內所需要預留的空間。

R=respiration, 在確認傷者呼吸道暢通之後下來就要衡量傷患的呼吸能力。這個步驟的重點有三個，第一是觀察傷者兩個肺在呼吸時是否對稱，因為氣胸或者血胸的狀況下會擠壓某側的肺從而導致呼吸時肺部的不對稱。第二為測量傷者的呼吸速率，這會作為擺放患者姿態的重要參考標準，在正常情況下成年人每分鐘的呼吸速率在12到20下。第三則是觀察肺部是否有開放性傷口，如果有則需要檢查患者身體前後兩側，在處理這個傷口的時候需要記住的原則是一定不可以完全封鎖覆蓋住在前側的傷口，因為在氣胸或者血胸的狀況下完全密封住前側傷口會導致胸內的壓強無法釋放，這直接導致肺被更嚴重的擠壓從而喪失更多的呼吸能力。在處理這個傷口的器材上美國有很專業的chest seal，只需要區分正確的方向然後分別貼在患者前後的開放性傷口處即可。而法國由於資金問題，只能勉強用膠帶和塑料薄膜處理傷口。如果用這種方式一定牢記，膠帶只可以覆蓋三個方向，而朝向身體外側的方向則不要封閉，從而幫助患者緩解一定得肺部壓力。而後側的傷口則需要完全封閉止血。

C=circulation, 在呼吸確認都處理好之後來到了下一個環節。這個環節需要確保的是體液循環系統的暢通，所以第一點需要確認的就是脈搏。首先確認的是手腕動脈，通才在失血之後這個脈搏會非常微弱甚至消失。如果手腕脈搏不存在的狀況下則需要把患者的姿勢換作平躺，如果存在則會考量呼吸的能力來決定患者的擺放姿勢。在手腕不存在脈搏的狀況下需要測量股前動脈或者脛動脈，並且測量出每分鐘的速率。同時需要開始準備IV，使用250ml的7.5％的生理鹽水，速率控制在10分鐘注射250ml。10分鐘之後同樣的生理鹽水再注射十分鐘，在此期間觀察手腕動脈是否有恢復。另一種狀況則是在傷者嚴重燒傷的狀況下會脫水，需要通過華萊士法則確認患者的燒傷面積和程度後再來注射生理鹽水。過程中要用無菌的覆蓋物覆蓋在傷處避免傷口感染，並且注意給傷者保暖。

H=head, H1檢查AVPU即awake, voice, pain, unresponsive.,主要是為了確認傷者的清醒程度。H2則是檢查瞳孔是否對稱，這會關係到腦內的壓力。H3是確認四肢末端的感受力和控制力來判斷大腦對肢體的控制。H4則是hypothermia, 需要讓傷者保暖避免丟是身體熱量。

E=evacuation, 這點在美國的SAFE MARCH系統中並不存在，感覺更像是符合法文中MARCHE的拼寫方法硬生生加上去。因為此環節中要做的是把TCCC的訊息卡片填好然後傳送給通訊兵發出去，然後準備好撤離的工作。

R=reevaluation, 在重新衡量傷者的狀況需要把之前的MARCHE步驟快速檢查和確認一遍，如果有需要補充或者更換的要及時處理。例如IV的生理鹽水需要更換，傷者的擺放姿勢需要改變等。

Y=yeux et l'ORL, 從拼寫看出完全是法國人自己的sop. 以此從眼耳鼻口腔測評五官的狀況，是否有流血或者功能喪失。

A=analgesie, 這部分來說就是止痛藥morphine的使用方式。使用morphine需要牢記三個原則，第一是如果傷者在昏迷狀態則不使用。第二是如果傷者的痛感從0到10分沒有超過4分則不使用。第三是如果傷者沒有手腕動脈脈搏則不使用。morphine在許多時候會影響體液神經系統的運作，使用不恰當反而會造成傷者死亡。

N=nettoyez, 是對傷口的清理和包紮，目的是為了防止感染。當完成RYAN步驟之後如果救援直升機還沒到來，則重複RYAN並且重複確認病人脈搏，呼吸，以及痛感和四肢末端的觸感和行動力。

 

SC2（Savuetage de combat nieavu 2)

需要在Auxsan的基礎上來學習更進一步的專業救援知識，主要的進步在於：

在面臨一些極端狀況下，普痛的戰場醫務兵不能對一些特殊危險的狀況進行處理，這是法國戰術醫療的一個奇怪培訓方式造成的。比如在airways（上呼吸系統）完全被堵塞的情況，或者傷者失血太多，無法找到手臂的靜脈來注射生理鹽水維持血壓的情況下處理不了，又或者是需要同時處理多名傷員的狀況，這時候必須要擁有二級戰傷培訓資格的醫務士來處理。

接下來就來作一個簡介：

1.Tracheostomy/Coniotomy, 氣管的切割術。當傷員的上呼吸道完全失去功能後，必須從患者咽喉部切開後用無菌塑膠管連結氣管和外界，從而讓空氣能夠順利進入支氣管和肺部。這個技巧需要確定患者上呼吸道完全被堵塞，例如面部被燒傷後口鼻被燒焦的皮膚完全遮蓋。所以在做這個手術之前需要打開呼吸道，然後在口部「聽呼吸聲」；感受「氣體進出」；再觀測「肺部活動」至少10秒之後來確認病人的呼吸道狀況。當確定呼吸道「完全」被阻塞之後，使用氣管切割的器材來幫助傷者再次能夠從外界獲得空氣。

2.Chest Depression, 在之前的文章中有提到過在確認respiration的過程中需要確定傷者的呼吸頻率，雙肺呼吸過程中是否對稱，再來確認是否有胸部開放性傷口。當測量到傷者每分鐘的呼吸頻率超過30，而且肺部呼吸不對稱，並且失去了憢動脈脈搏（radial pulse) 。這個時候傷患很有可能存在氣胸，這時候需要在第二肋骨與第三正面靠近第三肋骨的上方刺入14G的滯留針，並且確認有氣體從滯留真洩出後固定住滯留針頭部。如果沒有聽到和感受到氣體洩出，則立即在第四肋骨側方刺入14G的滯留針，同時確認氣體洩出。如果一直都沒有氣體洩出則患者很有可能是血胸，需要更高階的SC3來處理。

3.Bone Injection, 上一段說到當患者喪失橈動脈之後，他的血壓會低過90mmHg。這是心臟功能開始衰竭的開始，這時候需要對患者採取靜脈注射，相關文章請參考： https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=101223721651129&id=100052905033100

但是當一個傷患中彈流失大量血液之後，靜脈因為流量的喪失從而變得扁平，很難被靜脈注射。這個時候就必須從骨骼中注射生理鹽水，從骨骼中的微血管將生理鹽水傳達到身體循環系統當中。這個過程會伴隨非常巨大的疼痛，通常將注射在小腿膝蓋外側的腓骨頭附近。

 

以上是需要被合格掌握SC2三大技巧，而接下來最困難的地方就是同時處理多個傷患：START ABC

Simple Triage and Rapid Treatment, Airways, Bleeding, Cognition

在處理多數傷者的狀況下，需要有一個合理的系統來決定誰具有被優先治療的權力。並不是軍階越高就越有優先權，而是通過triage來決定對整體傷患都能共同提高生存率的方案。

1.當醫療兵面臨多數傷患的狀況下（例如被砲彈擊中人員密集區域），首要的任務是用做短的時間確認所有的傷患是否有造成大量失血的傷口，如果有則用最快的速度對所有傷者進行Massive bleeding control. 在這之後，迅速將所有傷員集中到相對安全的區域，迅速用ABC表格來紀錄各個傷員狀態之後確認誰有優先治療權。

2.在來到triage的步驟之後，首先需要確認的是患者呼吸狀況，如果患者呼吸狀況不佳的情況下那麼他90％都會有優先權。再來確認傷患的橈動脈是否存在脈搏，這個優先權僅次於呼吸，如果喪失橈動脈如前半段文章所說患者存在大量失血。最後再確認傷患的清醒狀態AVPU（Awake/Voice/Pain/Unresponsive), 再之前說的呼吸狀況通常大部分都有優先權，但是剩下的10％狀況就要等到ABC確認結束才可以定論，間而言之如果傷患ABC三項都消失，那麼這個患者將不具備被救治的優先權，因為很有可能他已經死亡。這個時候需要把無生命症狀的傷患背朝其他傷患，這樣其他傷員不會在心裡上受到打擊從而喪失生存的信心。

3.當確認出所有傷員的優先權之後，醫療兵要及時用radio傳送出9lines（關於9lines請參考https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=101223614984473&id=100052905033100）保證可以在短時間內將傷兵後送到醫院。

4.再來，根據病人的優先權對傷員進行全面的MARCH PAWS的治療程序。SC2的標準是45分鐘內救治3名傷者，盡可能在直升機來之前將傷者處理救治到位。