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法軍TCCC系統與外籍兵團戰鬥醫療兵的培養!

現代軍隊承受的戰傷數並不比以前少,但死亡率卻大幅降低,其最大的原因就要歸功於完善的後勤以及戰場醫療,而戰鬥醫療兵就是接觸到傷員的第一先鋒。(作者提供)

文:不死鳥馬爾科 (現役法國外籍兵團)

  「戰場上最糟糕的事情不是死亡,而是看到你身旁的那個人倒下去而你卻無能為力。」......曾經在課堂上聽到的這句話,是從一位美國海軍陸戰隊上校的口中而出。

  在日新月異的現代戰爭中,戰場急救越來越成為各國爭相學習的焦點。各國的模式當然也有差別,這篇文章主要介紹在法國外籍兵團中如何培養出合格的戰鬥醫療士兵,以及在法國陸軍中的戰場急救模式,同時也希望能夠與讀者建立一個相互學習和討論的機會。

  法國陸軍中的戰鬥醫療分為不同的等級,以外籍兵團為例學習從低到高的階段為PSC1,SC1,PSE1/PSE2,Auxiliaire Sanitaire, SC2, Infermiere加SC3, 和Doctor。依次分別為為期兩天的戰場救援預備課,一天的戰場一級救援,四周的EMT課程,十四周的戰鬥醫療兵訓練,三周的戰場二級急救,三年的護理師大學教育加上戰場三級急救,以及需要十年才可以培養出來的醫生。

 

戰鬥醫療兵訓的基礎

  在戰鬥醫療兵這項訓練前,士兵必須通過之前所提到的相關訓練。其中最重要的是以民間急救為基礎的EMT訓練,這項訓練從知識面給了士兵最基礎的急救理念,讓士兵能夠從一個民間急救人員的角度去思考如何面對不同的傷者。因此當士兵來到為期14周的戰鬥醫療兵訓練時,就需要在第一周入學測試做關於EMT的考試。

  當然除了EMT考試之外,第一周還會進行的考試有法國陸軍標準的體能測試以及法文測試。在第一周結束之後,成績未合格的學員將會失去培訓資格,回到之前自己的所屬部隊。第二周這7天,通過測試的學員將會被送往巴黎的消防局,和消防員們一起進行7天的急救工作。這7天算是學員第一次有機會面對真實的患者,以及將學習到的理論知識運動到實際的狀況當中。

 

成為戰鬥醫療兵前的訓練

雖然都是救人,但TCCC與EMT還是有著本質上的不同,那就是TCCC在很多時候必須在戰鬥中作業,因此除了救人以外,確保醫療兵和傷患本身的安全反而是最重要的任務。(作者提供)

  在結束了緊湊的7天急救員生活之後,學員們回到集訓中心繼續學習有關的理論知識。這些理論知識中包括了解剖學,生理學,病理學等相關的醫學知識。其中最讓學員感到棘手的應該就是如何正確的給病人打生理鹽水,由於法國法律規定只有護理師資格的醫療人員才能夠對病患抽血以及注射生理鹽水,因此學員在學習和聯繫此科目的時候必須有士官等級的護理師在場指導。此外,學員在每個周結束之前都會進行一次理論考試,考試成績將會計入總成績之中,而其中如果有學員考試未通過的次數超過兩次同樣也會被送回所屬部隊結束其醫療兵訓練。

  在培訓來到兩個月之後,學員將有機會前往位於不同城市的陸軍醫院進行為期兩周的實習工作。目的則是為了增強學員對抽血以及注射生理鹽水等醫療技巧的練習,其間學員也會和醫院的護理師一起工作從而了解到醫院的工作環境和體系。這一系列的工作都學員們學成回到各自部隊之後能夠合格的在其醫務所工作有關,學員在兩周的工作之中不同的護理師都會對他們做出評價,最後在學員回到集訓中心前給學員3張成績單。這些成績單將會成為總成績中舉足輕重的一部分。

  在學員回到集訓中心之後,戰鬥醫療兵的培訓也來到了最終階段。醫學理論知識的學習大致已經結束,學員開始專注在戰場急救的環節。在準備了兩周的戰場急救知識之後,學員們將來到農場進行兩周的野外訓練。而這兩周期間的考核是作為整個戰鬥醫療兵培訓最重要的考核,學員們在接受考核時會被教官們一對一的進行評估,而這兩周的測試將會成為總成績和排名高低的決定性因素。在結束農場的訓練之後,學員們會回到培訓基地做最後的體能測試。這次體能測試和第一周的甄選考試的體能測試相同,以法國陸軍每年體能測試標準來進行,最後的結果也會納入總成績。

 

美法醫療兵的差異與TCCC程序

法式戰場救護基本上是向美國學習,因此在程序上非常類似,但本身仍有些微的不同,且在外籍兵團,要成為戰鬥醫療兵絕對是件困難的任務!

  以上大致介紹了在法國外籍兵團中的戰鬥醫療兵是如何培養,並不像美國陸軍在募兵站是根據ASVAB成績讓未來的士兵就可以根據自己的喜好和特長來選擇和規劃自己的未來角色。在外籍兵團中,所有的特殊專長培訓都只有到了各自的部隊單位後,才可以提出申請,而最終決策權也都是在長官手中。

  法國陸軍的戰場急救是學習美國,所以步驟非常相似,甚至學員們直接都是學習英文版本來達到更好的理解。當然法國人的習慣都會做自己版本的調整,所以就產生出了以下這個版本:SAFE MARCHE RYAN

SAFE:

  SAFE作為戰場救援的第一個環節,重點是在最快的狀況下把傷者從交戰區域移動到一個相對安全適合救助的環境中,即hot zone到warm zone。

  S= stop the burning process,顧名思義就是要用火力掩護將敵人壓制起來,這樣才會給傷者提供一個可以撤離的空間。在這個步驟中,戰鬥醫療兵不會衝到最前線,因為醫療兵如果倒下對一個戰鬥排來說會變得非常麻煩。而傷者如果在能力允許下最好自己用止血帶先止住失血的部位,為自己增加存活的機率。

  A=assess the scene, 在壓制住敵方活力後就要開始判斷現場的狀況。比如周圍是否有遮蔽物,同袍在pick and run撤出傷員的同時是否需要煙霧彈的掩護等等。這一步對撤離傷員的時機來說十分重要,如果時機不恰當反而會造成更多的傷亡。

  F=free of danger for you, 這一步則是上面提到的把傷員從hot zone轉移到warm zone的過程。因此說成free of danger for us來得更加貼切,因為轉移到warm zone之後的工作就進入到了戰鬥醫療兵和傷員的世界中了。因此在救援的同時,需要同袍在周圍警戒。

  E=evaluation, 在正式開始施行救援前,醫療兵需要正確的判斷出傷者的問題是什麼。傷口的位置,嚴重程度,傷員的狀態等等。這樣醫療兵才可以在最理想的條件下做出救援,因此對民間EMT的學習和消防員的共同工作是用來培養大腦對不同狀況做出反應的重要學習環節。

 

MARCHE:

  M=massive bleeding control, 在戰場急救中最致命的傷害就是由失血造成的,所以控制大量失血則成為了戰場急救最優先的環節。這也是為什麽在在stop the burning process中需要要求傷者盡可能的自己阻止大量失血,從而增加生存機率。然而戰場中的傷口往往不會簡單,止血帶只能在四肢失血時提供幫助。而在肢體連結處或者胸腹部甚至內臟出血則需要醫療兵在短時間內做出合適的救援,光是這一部分就可以另外寫一篇短文了。簡短的說這部分由控制即視的失血,不可視的失血,以及寬關節的損傷組成。

  A=air way, 在控制住大量失血之後,氧氣的供給就成為了第二個關鍵。大腦在缺氧後8分鐘就會腦死亡,因此確保空氣能夠順利被吸入體內就變得格外重要。但首先要確定的是傷者的頸椎沒有受傷,不然需要先固定頭部的移動。之後則是打開傷者嘴巴,用聽呼吸聲+看胸腔的移動+感受到有氣體出來的原則確認傷者是否有呼吸,如果沒有呼吸則需要取出口中的異物或者用喉管或者鼻管來確保呼吸道通暢。值得注意的是戰場上是不會做CPR的,這也是和民間急救非常大的不同。因為一旦開始做CPR就必須等到傷者恢復自主呼吸能力或者有其他人接手才可以停止,而這樣的做法在戰場上非常浪費醫療資源。因此如果遇到心肺功能停止的傷者,通常都會開放其空氣進入的路線後把傷者擺放到肚子朝向地面的姿勢就要離開去救下一個傷者。之後的一步則是回報9 lines給排長,讓他知道醫療支援上需要的援助有哪些。依次為L3:有多少傷者,並且傷者的嚴重程度。L4:需要的高階醫療人員或者器材的支援。L5:轉移傷患是在直升機內所需要預留的空間。

  R=respiration, 在確認傷者呼吸道暢通之後下來就要衡量傷患的呼吸能力。這個步驟的重點有三個,第一是觀察傷者兩個肺在呼吸時是否對稱,因為氣胸或者血胸的狀況下會擠壓某側的肺從而導致呼吸時肺部的不對稱。第二為測量傷者的呼吸速率,這會作為擺放患者姿態的重要參考標準,在正常情況下成年人每分鐘的呼吸速率在12到20下。第三則是觀察肺部是否有開放性傷口,如果有則需要檢查患者身體前後兩側,在處理這個傷口的時候需要記住的原則是一定不可以完全封鎖覆蓋住在前側的傷口,因為在氣胸或者血胸的狀況下完全密封住前側傷口會導致胸內的壓強無法釋放,這直接導致肺被更嚴重的擠壓從而喪失更多的呼吸能力。在處理這個傷口的器材上美國有很專業的chest seal,只需要區分正確的方向然後分別貼在患者前後的開放性傷口處即可。而法國由於資金問題,只能勉強用膠帶和塑料薄膜處理傷口。如果用這種方式一定牢記,膠帶只可以覆蓋三個方向,而朝向身體外側的方向則不要封閉,從而幫助患者緩解一定得肺部壓力。而後側的傷口則需要完全封閉止血。

  C=circulation, 在呼吸確認都處理好之後來到了下一個環節。這個環節需要確保的是體液循環系統的暢通,所以第一點需要確認的就是脈搏。首先確認的是手腕動脈(橈動脈),通常在失血之後這個脈搏會非常微弱甚至消失。如果手腕脈搏不存在的狀況下則需要把患者的姿勢換作平躺,如果存在則會考量呼吸的能力來決定患者的擺放姿勢。在手腕不存在脈搏的狀況下需要測量股前動脈或者脛動脈,並且測量出每分鐘的速率。同時需要開始準備IV,使用250ml的7.5%的生理鹽水,速率控制在10分鐘注射250ml。10分鐘之後同樣的生理鹽水再注射十分鐘,在此期間觀察手腕動脈(橈動脈)是否有恢復。另一種狀況則是在傷者嚴重燒傷的狀況下會脫水,需要通過華萊士法則確認患者的燒傷面積和程度後再來注射生理鹽水。過程中要用無菌的覆蓋物覆蓋在傷處避免傷口感染,並且注意給傷者保暖。

  H=head, H1檢查AVPU即awake, voice, pain, unresponsive.,主要是為了確認傷者的清醒程度。H2則是檢查瞳孔是否對稱,這會關係到腦內的壓力。H3是確認四肢末端的感受力和控制力來判斷大腦對肢體的控制。H4則是hypothermia, 需要讓傷者保暖避免丟失身體熱量。

  E=evacuation, 這點在美國的SAFE MARCH系統中並不存在,感覺更像是符合法文中MARCHE的拼寫方法硬生生加上去。因為此環節中要做的是把TCCC的訊息卡片填好然後傳送給通訊兵發出去,然後準備好撤離的工作。

 

RYAN:

  R=reevaluation, 在重新衡量傷者的狀況需要把之前的MARCHE步驟快速檢查和確認一遍,如果有需要補充或者更換的要及時處理。例如IV的生理鹽水需要更換,傷者的擺放姿勢需要改變等。

  Y=yeux et l'ORL, 從拼寫看出完全是法國人自己的sop. 以此從眼耳鼻口腔測評五官的狀況,是否有流血或者功能喪失。

  A=analgesie, 這部分來說就是止痛藥morphine的使用方式。使用morphine需要牢記三個原則,第一是如果傷者在昏迷狀態則不使用。第二是如果傷者的痛感從0到10分沒有超過4分則不使用。第三是如果傷者沒有手腕動脈(橈動脈)脈搏則不使用。morphine在許多時候會影響體液神經系統的運作,使用不恰當反而會造成傷者死亡。

  N=nettoyez, 是對傷口的清理和包紮,目的是為了防止感染。當完成RYAN步驟之後如果救援直升機還沒到來,則重複RYAN並且重複確認病人脈搏,呼吸,以及痛感和四肢末端的觸感和行動力。

 

由於內容的複雜,一些細節沒有展開詳細說明,如果有機會會在將來的文章中打開細說。